Od výbuchu v kotelně k výbuchu před soudem

Příběh, se kterým se v letním vydání Topin seznámíme, by mohl být uveden biblicky: Na počátku byl výbuch. Zbytek je velmi prozaický, navíc svázaný úřední řečí protokolů. Drama, které se v něm odehrává, zčásti zapadá v horách spisů, takže chceme-li si k němu proklestit cestu, znamená to hledat pod haldami suchých formulací, ve změti odborných termínů, v sutinách výpovědí, posudků a stanovisek. Přesto stojí za to se o to pokusit, abychom zjistili, že výbuch – jak už to tak bývá – nebyl na začátku, nýbrž na konci.

Zpracováno podle rozsudku Krajského soudu v Ústí nad Labem ze dne 25. 4. 2023, sp. zn. 15 A 212/2018

Při pohledu do soudní praxe se tentokrát ocitneme poněkud nezvykle „mezi velkými kluky“. Příběh se totiž neodehrává klasicky v technické místnosti, domovní kotelně nebo výměníkové stanici, tedy v prostředí, na které jsou čtenáři našeho časopisu zvyklí, ale v technologickém zázemí velkého petrochemického provozu.

Přesto však nejde o problematiku našemu oboru vzdálenou. Spor se totiž ve své podstatě dotýká technických otázek, které dobře známe i z běžných instalací: nastavení regulačních a pojistných prvků, vztahu mezi regulačním a bezpečnostním jištěním zařízení, správného uspořádání a upevnění pojistných ventilů nebo otázky provozní dokumentace. Jen se zde tyto principy uplatňují u zařízení, jejichž měřítko i důsledky poruch jsou výrazně větší.

Jedna věc je pozoruhodná a svědčí o tom, že teorie neurčitosti, která ovládá mnohé děje tohoto světa, projevuje někdy poněkud zvrácený smysl pro humor, dá-li se to tak nazvat. Na jednom pracovišti inspektorátu práce se chystali provést kontrolu průmyslového podniku, neboť chtěli prověřit, jestli firma dodržuje právní povinnosti vyplývající z předpisů o bezpečnosti práce a bezpečnosti provozu technických zařízení. V téže době došlo k mimořádné události, kterou spis celkem bezbarvě charakterizuje jako únik a výbuch propylenu.

Co zjistili inspektoři

Bylo toho víc než dost. Především měli za prokázané, že závod nerespektoval nařízení vlády o bližších požadavcích na zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci v prostředí s nebezpečím výbuchu ani vnitropodniková pravidla o zajištění ochrany před výbuchem při provozu výrobního zařízení v prostoru s nebezpečím výbuchu a evidentně neprovedl posouzení rizika výbuchu se zřetelem na pravděpodobnost výskytu zdroje iniciace, kterým je hořící plamen v kotli a horké povrchy v kotelně. Neprokázal ani přijetí preventivních a ochranných opatření v tomto směru. To je přestupek právnické osoby na úseku bezpečnosti práce.

Inspekce shledala závod dále vinným, že svým zaměstnancům nezajistil dostatečné a přiměřené informace a pokyny o bezpečnosti a ochraně zdraví při práci zejména formou seznámení s riziky, výsledky vyhodnocení rizik vyplývajících z poruchových stavů při běžném provozu na daném pracovišti. Zaměstnanci tudíž ani nebyli pořádně informováni, které úkony automaticky zajišťuje řídicí systém, které se provádějí ruční obsluhou, a tak dále.

Chyběly jim například pokyny pro řešení poruchových stavů na základě hodnocení rizik (např. pro regulaci tlaku v koloně DA-406, řízení výkonů topení ve vařácích kolony, pokyny pro manipulaci s regulačním ventilem na zásobníku refluxu FA 407, pro obnovení kondenzace po výpadku chladicí vody a pokyny pro manipulaci a řízení provozu v situaci po otevření pojistných ventilů SV 04-253-1-4). To je další podobný přestupek.

Třetí podobný zjištěný delikt se týkal technologických záležitostí. Podnik neplnil povinnosti související s požadavky na bezpečný provoz a používání strojů, technických zařízení, přístrojů a nářadí (inspektoři například uvedli, že u tlakové nádoby stabilní propylenové kolony DA-406 nebyly výfukové trubky pojistných ventilů Sempell VSE5 zachyceny podporami nebo závěsy tak, aby nedocházelo k namáhání pojistných ventilů reakcí při odfuku, jak stanoví příslušné státní technické normy, přičemž u některých pojistných ventilů byla pouze dělená příčná vzpěra ve středu sešroubovaná z úhelníku 100 × 100 mm mezi vstupním a výstupním potrubím přivařená k potrubí v místě za uzavírajícími ventily, u dalších byla přišroubovaná do nosných prvků potrubního mostu).

Navíc (což je další přestupek) pojistné ventily nebyly vybaveny řádnou provozní dokumentací. Jinou vadou (a v pořadí pátým přestupkem) bylo chybné nastavení kontaktního manometru 1PHH04253, který má při přetlaku uzavírat topení vařáku na přívodu prací vody (nebyly zohledněny hodnoty tlakových ztrát a změny tlakové diference mezi spodkem a hlavou propylenové kolony).

Přestupek č. 6 spočíval v tom, že závod nevyhodnotil riziko vzniku kmitání – klepání (tzv. chatteringu) pojistných ventilů a nepřijal opatření k jeho odstranění, což vedlo ke ztrátě integrity propylenového okruhu v místě vstupní příruby pojistného ventilu a k úniku propylenu, který se smísil se vzduchem a vytvořil mrak plynu, přičemž, jak uvedla inspekce, „tento mrak se dále šířil ke kotelně, nejprve došlo k jeho postupnému prohořívání a později k výbuchu a následnému požáru, v důsledku čehož byli bezprostředně ohroženi na životě zaměstnanci.“

Za tohle všechno dostal závod O. od prvoinstančního inspektorátu práce pokutu ve výši 1,4 mil. Kč, odvolal se, ale až na malé výjimky s touto obranou neuspěl, a tudíž se žalobou obrátil na soud.

Přestupce žalobcem

Ze správními orgány označeného pachatele několika závažných správních deliktů se tak stal žalobce. A v žalobě se do inspektorů zhur ta pustil.

Opřel se o tvrzení, že správní orgány vycházely při rozhodnutí ve věci především ze znaleckého posudku Fakulty bezpečnostního inženýrství Vysoké školy báňské – Technické univerzity Ostrava. Tomuto posudku však žalobce vytýkal kde co. Například namítal, že znalec neměl ke zpracování posudku k dispozici kompletní dokumentaci.

Zpochybňoval též způsob získávání podkladových materiálů k otázce možnosti iniciace výbuchu na průhledítkách do spalovacích prostorů kotlů (znalec se podle něj spolehl pouze na sdělení energetika, že na povrchu průhledítka může být přibližně 500–600 °C, znalecký posudek Ústavu kriminalistiky a kriminologie však uváděl, že naměřená teplota na průhledítkách byla nejvýše 350,5 °C, což je přibližně o 105 °C nižší teplota, než je teplota vznícení propylenu). Namítán byl i závěr posudku, že vodní clony mohly ovlivnit průběh mimořádné události, atd.

Dále žalobce poukázal na to, že v řízení bylo zkoumáno několik znaleckých posudků (vedle „ostravského“ i posudek Ústavu kriminalistiky a kriminologie a posudek vypracovaný znaleckou organizací ČVUT v Praze), jejichž závěry byly často rozdílné, avšak správní orgány se těmito rozdíly podle něj nezabývaly.

Námitky žalobce se soustředily i na údajnou povinnost prokázat rizika výbuchu prostřednictvím písemné dokumentace. Tvrdil totiž, že podobná povinnost v právních předpisech zakotvena není, a tudíž jej nelze vinit z jejího porušení. Přitom podle svého vyjádření přesto provedl posouzení rizik výbuchu se zřetelem na pravděpodobnost výskytu iniciace, kterým je hořící plamen v kotli a horké povrchy v kotelně, a přijal i příslušná preventivní a ochranná opatření.

Domníval se, že posouzení kotle a horkých povrchů v kotelně jako možného zdroje iniciace požáru „bylo prokázáno předložením požárního řádu pro výrobnu etylenová jednotka“, a trval na tom, že „požár a výbuch jsou si velice blízké, neboť jednou z příčin požáru bývá výbuch, a naopak následkem výbuchu bývá požár. Požární řád se zabývá tedy jak požárním nebezpečím, tak i nebezpečím výbuchu.“

V této souvislosti žalobce poukázal na fakt, že v kotelně se nachází „jediný možný zdroj iniciace, kterým jsou parní kotle BF 1201 A a BF 1201 B“. Zdůraznil, že parní kotle hodnotil jako celek, nicméně rizika a pravděpodobnost výskytu zdroje iniciace, kterým je hořící plamen v kotli a horké povrchy v kotelně, řádně posoudil.

Poučení nepoučení aneb problém informací

V žalobě se nejrůznějšími způsoby žongluje s otázkou připravenosti na krizové situace. Například: Inspekce poukázala na údajnou nepřipravenost zaměstnanců žalobce na situaci, jejímž prvotním impulzem byla podle něj odstávka vody. Podnik však poukazuje na to, že zásadní nebyla samotná odstávka, ale skutečnost, že „obsluha vodáren o manipulaci s potrubím chladicí vody a možném snížení jejího množství neinformovala obsluhu etylenové jednotky. Obsluha proto s možností dočasného snížení dodávek chladicí vody nepočítala, což na počátku ovlivnilo zjišťování příčin zvyšování tlaku v koloně. To však nebylo způsobeno nepřipraveností zaměstnanců, ale chybou v komunikaci.“

Žalobce upozorňoval také na to, že správní orgány nesprávně dospěly k závěru, že zaměstnancům jsou k práci poskytovány pouze technologické pokyny, a nikoliv pokyny týkající se bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, což opíraly o některé svědecké výpovědi. Podle žalobce ale posouzení, zda jde o technologický pokyn či pokyny týkající se bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, je otázkou právní, k níž se svědkové nemohou vyjadřovat. Totéž se podle něj týká hodnocení tzv. havarijních karet.

Problémy technického rázu

Významnou část žaloby soustředil žalobce na řešení technických otázek. Prohlašuje například, že „konstrukční provedení uchycení pojišťovacích ventilů bylo provedeno podle původního projektu výstavby etylenové jednotky“, a tvrdí, že podle platných předpisů „je nutné zajistit, aby byly řádně upevněny všechny součásti zařízení, které mají být upevněny dle designu zařízení a průvodní dokumentace od výrobce, přičemž tuto povinnost naplnil.“ Jinde uvádí, že „funkce kontaktního manometru 1PHH04253 je regulační, nikoliv ochranná, neboť se jedná o zařízení, jehož účelem je regulovat běžný provoz a fungování zařízení.“

Trvá přitom na tom, že kontaktní manometr byl nastaven zcela správně a v souladu se všemi právními předpisy na hodnotu, která byla předepsána výrobcem. Při mimořádné události nedosáhla naměřená hodnota vypínacího tlaku kontaktního manometru z důvodu úniku plynného propylenu v jiné části zařízení etylenové jednotky.

„Správní orgány nezkoumaly správnost nastavení manometru při standardním provozu zařízení, ale posuzovaly jej na základě naprosto ojedinělé situace, kdy došlo k narušení integrity zařízení a následné změně tlakových poměrů v zařízení. Žádná norma nestanoví povinnost zohledňovat při nastavování zařízení nepředvídatelné mimořádné situace, při kterých dojde ke ztrátě integrity zařízení a k náhlému navýšení tlaku, který způsobí změnu tlakových poměrů v zařízení,“ uvádí se v žalobě.

Podobně žalobce rozporuje i závěry správních orgánů týkající se chatteringu. Poukazuje mj. na to, že „testování pojistných ventilů VSE v reálném provozu je nemyslitelné, neboť by v zařízení musel být úmyslně vyvolán stav bezprostředně hrozící vážné havárie.“ Dodává k tomu, že riziko chatteringu ve svém provozu vyhodnotil, přijal proti jeho vzniku opatření (změna průměru potrubí), ale nemohl předvídat, že se toto opatření ukáže jako nedostatečné.

K tomu odkázal na stanovisko společnosti E2G, z něhož plyne, že „nestabilita pojistných ventilů (chattering) je velice komplikovaný jev a ani v dnešní době nejsou známy všechny příčiny takové nestability. Ačkoliv byla postupem času zpracována různá doporučení, jak tomuto jevu zabránit nebo možnost jeho výskytu alespoň minimalizovat, následně se vždy ukázalo, že dané doporučení není dostatečné a že ani jeho plná aplikace nemůže nestabilitu pojistných ventilů zcela vyloučit. Teprve v 6. vydání normy API 520 část II byla později uvedena zmínka o možné hlavní příčině nestability ventilů, a to o akustické interakci. Vzhledem k tomu, že tento jev a jeho příčiny jsou nadále předmětem vědeckého zkoumání, nebyly doposud zveřejněny úplné a konečné metodiky či jiné pokyny, jak tomuto jevu předcházet.“

A takto bychom mohli pokračovat dlouho. Argument za argumentem, k tomu repliky žalovaného správního orgánu, dupliky žalobce, nová vyjádření a doplnění inspekce, a tak dále a tak dále.

Zamotaná historie soudní

Jednoho krásného dne se ale krajský soud jako soud správní konečně sešel a vyslechl žalobu. Při jejím posuzování dospěl k tomu, že rozhodnutí správního orgánu je v některých ohledech nesrozumitelné a nepřezkoumatelné, přičemž výslovně zmínil problém nastavení vypínací hodnoty tlaku. Nebudeme se zde teď zabývat podrobnostmi. Zkrátka to pro inspekční orgán nevypadalo nijak slavně, což si samozřejmě nenechal jen tak líbit a podal kasační stížnost k Nejvyššímu správnímu soudu. Ten se – zajímavé – se závěrem krajské instance neztotožnil.

„Hodnota podle čl. 5.1.4 ČSN 69 0010‑5.2 je normovou hodnotou, která vyjadřuje technický požadavek, jemuž měl žalobce přizpůsobit nastavení blokovací hodnoty tlaku. Kontaktní manometr byl nastaven na tlak 1,9 MPa, při kterém měl uzavřít topení vařáku na přívodu prací vody. Pojistné ventily byly přitom nastaveny na otevírací tlak 1,86 MPa, což odpovídá tlakovým ztrátám v potrubí a rozdílu měřené tlakové diference propylenové kolony DA‑406 (60‑90 kPa) a statické výšky propylenových par (cca 30 kPa) v přívodním potrubí pod pojistné ventily. V den havárie se však průtok kolonou zastavil a obě tlakové ztráty se snížily na nulovou hodnotu. Z tohoto důvodu tlak ve spodku kolony nedosáhl aktivační hodnoty 1,91 MPa pro spuštění kontaktního manometru a pod pojistnými ventily dosáhl aktivační hodnoty 1,86 MPa. Z výše uvedeného kontrolního zjištění tedy vyplývá, že kontaktní manometr nesplňoval požadavky na blokování nebo jištění propylenové kolony podle ustanovení čl. 5.1.4 věta první ČSN 69 0010‑5.2, tedy požadavky normové hodnoty,“ shrnul Nejvyšší správní soud.

„Nastavení manometru právě specificky na výši 1,9 MPa ve spodní části kolony se ve svém důsledku odrazilo v tom, že se kritického dne nejdříve spustilo bezpečnostní zařízení (otevřely se pojistné ventily), které zapíná při jiné (nižší) výši tlaku na jiném místě, než které zohledňuje manometr. Bezpečnostní systém jakožto ochrana proti překročení maximálních přípustných provozních limitů setak spustil dříve než regulační zařízení, které má udržovat stav během normálního provozu v maximálních/minimálních dovolených provozních limitech.“

Z tohoto shrnutí podle Nejvyššího správního soudu plyne, že nejvyšším pracovním přetlakem (který determinuje nastavení manometru jako omezovače) je v posuzovaném případě třeba rozumět tlak nepřekračující hodnotu pojistných ventilů, což je srozumitelné: zařízení má být nastaveno tak, aby splňovalo určitou funkci (při dosažení nejvyššího pracovního přetlaku vyloučení dalšího dodávání pracovní látky s tlakem vyšším).

„Jestliže bylo zjištěno, že manometr nebyl nastaven tak, aby tuto funkci splňoval, pak nebyl splněn technický požadavek na funkčnost zařízení normou ČSN stanovený,“ uzavřel Nejvyšší správní soud tuto úvahu a odmítl tím výtku krajského soudu, že z rozhodnutí žalovaného nevyplývá, jaké mělo být nastavení manometru ke kritickému dni.

Podobně se vypořádal i s dalšími výtkami. Aniž bychom je teď chtěli obšírně komentovat, postačí citovat závěr: „Nejvyšší správní soud na rozdíl od krajského soudu neshledal nesrozumitelnost, která by odůvodňovala zrušení rozhodnutí správního orgánu.“ S argumentací, na níž stěžovatel postavil obhajobu přezkoumatelnosti rozhodnutí správních orgánů, se proto Nejvyšší správní soud neztotožnil. Napadené rozhodnutí krajského soudu zrušil a zavázal jej právním názorem vysloveným Nejvyšším správním soudem ve zrušovacím rozhodnutí.

Znovu před krajským soudem

Krajský soud se tedy znovu chopil slova.

Nejprve se zabýval otázkou posouzení rizika výbuchu se zřetelem na pravděpodobnost výskytu zdroje iniciace, kterým je hořící plamen v kotli a horké povrchy v kotelně. V protikladu k názoru žalobce, že příslušné nařízení vlády neobsahuje povinnost prokázat posouzení rizika výbuchu prostřednictvím písemné dokumentace, upozornil soud na ustanovení, že „písemná dokumentace o ochraně před výbuchem se zpracovává v návaznosti na výsledky posuzování rizika výbuchu.“ Konstatuje, že z citovaného ustanovení jednoznačně vyplývá povinnost zaměstnavatele mít zpracovanou dokumentaci o ochraně před výbuchem v písemné podobě. S touto námitkou tedy žalující strana neuspěla.

Pravdou sice je, že dokumentace o ochraně před výbuchem nemusí být tvořena pouze jedním dokumentem. Vedle pravidel o zajištění ochrany před výbuchem při provozu výrobního zařízení v prostoru s nebezpečím výbuchu jsou jimi v daném případě i požární řád a havarijní plán. Soud se ztotožnil se závěrem žalovaného, že horké povrchy parních kotlů jsou sice zmiňovány v uvedených dokumentech, ovšem tyto jsou příliš obecné a otázka pravděpodobnosti výskytu zdroje iniciace nebyla v nich posuzována vůbec. I tuto námitku tedy soud vyhodnotil jako nedůvodnou.

Ani s námitkou, že předchozí kontrola bezpečnosti a ochrany zdraví při práci vady dokumentace o ochraně proti výbuchu neodhalila, žalobce neuspěl. To, že předešlá kontrola nekonstatovala existenci vad určité bezpečnostní dokumentace, neznamená, že by při následných kontrolách již nikdy nemohla být na základě nového skutkového zjištění konstatována taková vada.

Žalobce dále trval na tom, že nemá povinnost poskytovat relevantní informace zaměstnancům v písemné podobě. Jak soud upozorňuje, „předmětem sporu ovšem nebylo, že by vedoucí pracovníci obecně neposkytovali zaměstnancům bezpečnostní pokyny, ale to, zda konkrétní pokyny vyjmenované ve výroku rozhodnutí byly nejpozději ke dni mimořádné události zaměstnancům žalobce předány.“ Jestliže je ale podnik v písemné podobě neměl a ani neevidoval jejich ústní předání konkrétním zaměstnancům, dostal se do krajně tíživé situace ohledně unesení důkazního břemene ve vztahu k prokázání předání konkrétních bezpečnostních pokynů.

„Správní orgány nikterak nerozporovaly, že žalobce disponuje pracovníky s odpovídajícím vzděláním, dlouholetými zkušenostmi a hlubokými znalostmi, ovšem zásadní otázkou v daném řízení bylo, zda žalobce může prokázat, že jim byly poskytnuty informace uvedené ve výroku rozhodnutí o přestupku. To se však žalobci ani prostřednictvím svědeckých výpovědí nepodařilo.“ Totéž se týkalo tzv. havarijních karet. S ohledem na to dospěl soud k závěru, že i námitky týkající tohoto výroku o přestupku žalobce jsou nedůvodné.

Když ventily kmitají

Další výhrada žalobce se týkala pojistných ventilů a jejich ukotvení. V právních předpisech je uvedeno, že minimálními požadavky na bezpečný provoz a používání zařízení v závislosti na příslušném riziku vytvářeném daným zařízením je upevnění, ukotvení nebo zajištění zařízení nebo jeho části vhodným způsobem, je-li to nutné pro bezpečný provoz a používání. Okolnost, že pojistné ventily byly v daném případě uchyceny v souladu s původním projektem, nemůže podle soudu vyloučit objektivní odpovědnost žalobce, který navíc ve svých vlastních interních předpisech má zakotven odkaz na relevantní právní normy, ale přichycení pojistných ventilů těmto normám neodpovídalo.

Žalobce si byl tedy vědom, že existují nové normy upravující přichycení pojistných ventilů, ale za této situace bylo jeho povinností uvést technické řešení přichycení pojistných ventilů do souladu s požadavky bezpečnostních norem. Jak soud připomíná, „při prevenci ohrožení života a zdraví zaměstnanců musí zaměstnavatel postupovat v souladu s vývojem nejnovějších poznatků vědy a techniky.“
Žalobcovy námitky v tomto směru jsou tedy rovněž nedůvodné.

V otázce chybně nastavené vypínací hodnoty tlaku soud konstatuje, že manometr ve funkci omezovače měl reagovat dříve než bezpečnostní systém tvořený pojistnými ventily VSE, nebylo ale nutné, aby se správní orgány zabývaly otázkou, na jakou konkrétní hodnotu měl být regulační manometr nastaven. Je jasné, že přinejmenším v kritický den měl chybně nastavenou vypínací hodnotu tlaku. Je však zároveň nepochybné, že „v podniku provozujícím chemickou výrobu musí být veškerá omezovací, regulační a pojistná zařízení nastavena tak, aby zajistila nejen bezpečný provoz zařízení při standardních podmínkách výroby, ale zajistila také bezpečnost provozu v případě, že dojde k nestandardní situaci.“

Jestliže žalobce poukázal na to, že při mimořádné události nedosáhla hodnota tlaku vypínacího tlaku kontaktního manometru z důvodu úniku plynného propylenu a ztrátě integrity zařízení, soud konstatuje, že „z obsahu správního spisu vyplývá, že ke ztrátě integrity zařízení došlo až po sepnutí bezpečnostních ventilů v důsledku chatteringu způsobeného provozem pojistných ventilů. Ztráta integrity zařízení tedy nemohla ovlivnit skutečnost, že kontaktní manometr 1PHH04253 měl sepnout dříve než pojistné ventily.“

Ani v tomto ohledu tedy nejde o námitku relevantní. Navíc – vyhledávání nebezpečných činitelů a procesů a hodnocení rizik zaměstnavatelem slouží jako základní zdroj informací pro rozhodovací procesy při zajišťování bezpečnosti a ochrany zdraví při práci. Jak zdůraznil i Nejvyšší správní soud, „tato povinnost má být zaměstnavatelem vykonávána kontinuálně, pravidelně či opětovně, a to v závislosti na konkrétních poměrech a podmínkách zaměstnavatele, charakteru provozu, pracoviště a jejich rizikovosti.“ To, že zaměstnavatel za celou dobu provozu jednotky jednou (navíc více než 30 let před rozhodným datem) riziko chatteringu vyhodnotil, nemůže závěr o tom, že ke dni mimořádné události nebylo toto riziko řádně vyhodnocováno, samo o sobě zvrátit.

S tím spojené námitky žalobce, že riziko vzniku chatteringu pro něho bylo nepředvídatelné, jsou vyloučeny již tím, že riziko kmitání pojistných ventilů je v odborné literatuře jevem popsaným, a tedy předvídatelným. Závod však mu nevěnoval náležitou pozornost, ačkoliv o něm věděl (nejméně od roku 1984!), což v důsledku vedlo k havárii a přímému ohrožení života a zdraví zaměstnanců.

Mnoho důkazů – ale zbytečných

Stejně negativně dopadla i žalobcova snaha uplatnit i další námitky spojené s nastavením manometru, připevnění výfukových trubek a dalšími okolnostmi. V této souvislosti soud též vysvětlil, proč neprovedl některé důkazy.Týkalo se to především žalobcem navrhovaného dokazování zprávou společnosti E2G týkající se havárie na etylénové jednotce, protokolem o výpovědi znalce prof. RNDr. P. D., vyjádřením oblastního inspektorátu práce, výpočtem tlakových ztrát v přívodovém a ve výfukovém potrubí pojistných ventilů SV-04 235/1–4, izometrickým náčrtkem s tvarem a uložením potrubí, integrovaným povolením pro zařízení „Intenzifikace etylénové jednotky včetně výroby naftalenového koncentrátu“ společnosti C., článkem „Výzkumný ústav bezpečnosti práce se zapojuje do mezinárodních projektů v oblasti prevence závažných havárií“ (Bozpinfo.cz), či odborným stanoviskem společnosti E2G, The Equity Engineering Group, Inc. Důvodem byla nadbytečnost tohoto dokazování. Soud totiž v předmětné věci dospěl k závěru, že pro rozhodnutí ve věci jsou zcela dostačujícím podkladem listiny založené v předloženém správním spisu.

Žaloba byla zamítnuta. Zůstala po ní hromada spisů a otázka, jestli to všechno stálo za tu argumentační námahu. Tak končí tento epický příběh. Výbuchem.